Emicrania: le nuove teorie sulle cause- E' la tempesta perfetta
di ELISA MANACORDATroppa energia nel cervello. Ed esplode la malattia. Che colpisce prevalentemente le donne. Colpa di stress, ormoni, stile di vita
ll cervello dell’emicranico è come l’iPhone. Un aggeggio potentissimo con una batteria che non dura mai abbastanza. “O, se preferite, come una Ferrari con un serbatoio di una Cinquecento”, dice Piero Barbanti, presidente dell’Associazione Italiana per la lotta contro le cefalee e responsabile del Centro per la diagnosi e terapia delle cefalee e del dolore dell’Istituto Scientifico San Raffaele La Pisana di Roma. Dunque, spiega Barbanti, un cervello che ha una marcia in più, ma che spende più energia di quanta ne produca. E che converte in dolore ciò che dolore non è: lo stress, le variazioni ormonali femminili, i cambi climatici, le irregolarità del ritmo sonno-veglia, il digiuno. Questa è l’emicrania: una malattia neurologica (non un disturbo, non un sintomo, ma una patologia dai contorni sempre più definiti) che secondo l’Organizzazione mondiale della sanità è al sec…
ll cervello dell’emicranico è come l’iPhone. Un aggeggio potentissimo con una batteria che non dura mai abbastanza. “O, se preferite, come una Ferrari con un serbatoio di una Cinquecento”, dice Piero Barbanti, presidente dell’Associazione Italiana per la lotta contro le cefalee e responsabile del Centro per la diagnosi e terapia delle cefalee e del dolore dell’Istituto Scientifico San Raffaele La Pisana di Roma. Dunque, spiega Barbanti, un cervello che ha una marcia in più, ma che spende più energia di quanta ne produca. E che converte in dolore ciò che dolore non è: lo stress, le variazioni ormonali femminili, i cambi climatici, le irregolarità del ritmo sonno-veglia, il digiuno. Questa è l’emicrania: una malattia neurologica (non un disturbo, non un sintomo, ma una patologia dai contorni sempre più definiti) che secondo l’Organizzazione mondiale della sanità è al secondo posto tra le malattie più disabilitanti della specie umana. Oggi riguarda almeno sei milioni di italiani: e di questi, almeno quattro milioni sono donne. Sono loro le prime vittime di quella che Barbanti definisce “la tempesta perfetta”: un mix micidiale di sintomi prima, durante e dopo l’attacco vero e proprio, per un periodo di sofferenza che può durare complessivamente fino a 5-6 giorni.
Più numerose dunque, le donne emicraniche, in un rapporto 3:1 rispetto al sesso maschile. Intanto, per una questione strettamente biologica: la malattia segue le fluttuazioni degli ormoni sessuali femminili, che peggiora nei giorni delle mestruazioni e dell’ovulazione. A volte, dicono i neurologi, migliora nel corso del II e III trimestre di gravidanza, ma riaffiora in tutta la sua disabilità dopo l’allattamento. Ma sperare nella menopausa non è saggio: perché in un terzo delle donne l’emicrania persiste come prima, e in un altro terzo addirittura peggiora.
Ormoni dunque, ma non solo. Perché le donne si muovono all’interno di un quadro clinico e socio-economico molto diverso rispetto a quello degli uomini, come mostra il libro bianco Emicrania: una malattia di genere. Impatto socio-economico in Italia a cura del Centro di riferimento per la Medicina di genere dell’Istituto superiore di sanità. Intanto i sintomi: la donna emicranica presenta in genere un maggior numero complessivo di comorbilità, dall’epilessia alle sindromi dolorose croniche, passando per le allergie, l’asma, le malattie circolatorie, fino ai disturbi dello spettro affettivo. Le donne, continua Barbanti, hanno in media attacchi più gravi, che si protraggono più a lungo. Trascorrono a letto un’ora e mezza in più degli uomini durante gli attacchi, e hanno bisogno di un tempo più lungo per recuperare. Ma la vera differenza si vede sui luoghi di lavoro: “le donne - racconta infatti Rosanna Tarricone, associate dean della Sda Bocconi – perdono più giornate di lavoro (16,8 l’anno contro i 13,6 dei maschi) e di vita sociale (26,4 contro 20)”. Ma, aggiunge l’esperta, sono anche più soggette al fenomeno del presentismo: vanno comunque in ufficio o in fabbrica anche quando stanno male (51,6 giorni contro 35,6), così che la perdita di produttività risulta minore. E però, poiché in genere guadagnano meno degli uomini, possono spendere meno per la diagnosi e la cura dell’emicrania: 1.132 euro l’anno contro 1.824 degli uomini, come mostrano i dati che arrivano dallo studio Gema (Gender&Migraine) del Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale (Cergas), un’indagine multidimensionale effettuata nel giugno di quest’anno su un campione di 607 pazienti adulti con almeno 4 giorni di emicrania al mese.
Anche quando si tratta di curarsi, le donne si comportano in modo diverso: usano più spesso i farmaci prescritti dai medici, ma sono anche più propense degli uomini a servirsi di terapie alternative o complementari per liberarsi dell’emicrania, dallo yoga al biofeedback. Vanno più spesso al Pronto Soccorso quando il dolore si fa insopportabile, ma si recano con minore frequenza dal medico generico o dallo specialista di quanto facciano i maschi. Soprattutto, dichiarano di ricevere meno aiuto da parte dei familiari o di caregiver a pagamento (colf, badanti e babysitter) durante gli attacchi: 3,9 giorni al mese contro i 5,2 giorni degli uomini. In altri termini, “le donne sembrano essere vittime dei ruoli che ricoprono a livello sociale. Soffrono di emicrania più degli uomini, ma non possono concedersi il privilegio di assentarsi dal posto di lavoro o trascurare le tradizionali faccende domestiche”, continua Tarricone. E, avendo meno soldi da spendere, hanno un minore accesso alle cure, soprattutto quando si tratta di spese out of pocket, cioè dirette e relative a prestazioni non previste dal Servizio Sanitario Nazionale.
“L’emicrania è una malattia che porta solitudine, che prende l’anima e porta via i progetti per il futuro, soprattutto alle giovani donne”, commenta Lara Merighi dell’Alleanza Cefalgici. Per questo, conclude, ci vuole più informazione sulla malattia. E atti concreti: in primo luogo un registro degli emicranici. Ma non basta. Nonostante le pressioni e le evidenze fornite dalle società scientifiche e dalle associazioni di pazienti, continua Merighi, esiste ancora oggi un vuoto normativo per il quale le forme più gravi di emicrania non sono contemplate nei livelli essenziali di assistenza. L’invalidità è invece riconosciuta in due sole regioni, Lombardia e Veneto. Per questo, è la richiesta dei pazienti, è importante che i benefici vengano estesi a tutto il territorio nazionale.
Arrivano i farmaci mirati
Le premesse ci sono tutte: forse è davvero arrivata la svolta per i milioni di pazienti nel mondo che combattono più volte al mese con un dolore che impedisce loro di vivere una vita normale. Sono infatti in arrivo anche in Italia gli anticorpi monoclonali anti-Cgrp (Calcitonin Gene-Related Peptide), farmaci che prevengono l’emicrania inibendo o bloccando l’azione della proteina correlata al gene della calcitonina - o il suo recettore - che svolge un ruolo critico nella malattia.
“La Cgrp - spiega Fabio Frediani, direttore del Centro Cefalee dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano - è una proteina chiave nel meccanismo che scatena l’attacco dell’emicrania, perché agisce non soltanto sulla vasodilatazione ma anche sull’attivazione delle fibre sensitive dolorifiche”. Al momento, continua l’esperto, si sta lavorando su quattro molecole: tre di queste – fremanezumab, galcanezumab e eptinezumab, quest’ultima ancora in attesa di approvazione della Fda prevista per il 2019 – agiscono direttamente sulla proteina, mentre erenumab, la prima ad essere approvata dall’ente regolatorio americano e recentemente anche dall’Europa, agisce sul suo recettore. “Gli studi non hanno mostrato differenze significative tra i due meccanismi di azione – spiega Frediani – tuttavia, poiché la proteina agisce a più livelli nel sistema nervoso, bloccare in generale la sua azione potrebbe generare effetti non solo sul dolore. L’azione sul recettore è invece più specifica, e dunque si rischiano minori effetti collaterali”. Che tuttavia, dicono i dati, sembrano molto limitati.
Le nuove molecole, continua Frediani, rappresentano una rivoluzione nel trattamento dell’emicrania anche per altri motivi. In primo luogo perché per la prima volta agiamo sul cuore del problema, mirando a un target specifico. Fino ad oggi, infatti, ai pazienti venivano proposte terapie “prese in prestito” da altre patologie (l’epilessia, per esempio), con un carico di reazioni avverse a volte difficilmente sostenibile. L’efficacia unita alla grande tollerabilità, invece, aumenterà certamente l’aderenza dei pazienti alla terapia, che da sempre rappresenta un punto critico del trattamento. Infine, si tratta di molecole estremamente maneggevoli anche per i medici: una iniezione sottocutanea (o intravenosa, a seconda della formulazione) ogni quattro settimane, per tre mesi. Si tratta di una procedura semplice, che può essere condotta dal paziente stesso a casa, e che libera l’emicranico dalla terapia quotidiana.
In Italia i tempi di questa rivoluzione sono dietro l’angolo. “Erenumab è registrato dall’AIFA. Noi cominceremo le prime somministrazioni a breve, avendo cura però di trattenere i pazienti qualche giorno in osservazione in ospedale, almeno in una fase iniziale, per una maggiore sicurezza”.
Più numerose dunque, le donne emicraniche, in un rapporto 3:1 rispetto al sesso maschile. Intanto, per una questione strettamente biologica: la malattia segue le fluttuazioni degli ormoni sessuali femminili, che peggiora nei giorni delle mestruazioni e dell’ovulazione. A volte, dicono i neurologi, migliora nel corso del II e III trimestre di gravidanza, ma riaffiora in tutta la sua disabilità dopo l’allattamento. Ma sperare nella menopausa non è saggio: perché in un terzo delle donne l’emicrania persiste come prima, e in un altro terzo addirittura peggiora.
Ormoni dunque, ma non solo. Perché le donne si muovono all’interno di un quadro clinico e socio-economico molto diverso rispetto a quello degli uomini, come mostra il libro bianco Emicrania: una malattia di genere. Impatto socio-economico in Italia a cura del Centro di riferimento per la Medicina di genere dell’Istituto superiore di sanità. Intanto i sintomi: la donna emicranica presenta in genere un maggior numero complessivo di comorbilità, dall’epilessia alle sindromi dolorose croniche, passando per le allergie, l’asma, le malattie circolatorie, fino ai disturbi dello spettro affettivo. Le donne, continua Barbanti, hanno in media attacchi più gravi, che si protraggono più a lungo. Trascorrono a letto un’ora e mezza in più degli uomini durante gli attacchi, e hanno bisogno di un tempo più lungo per recuperare. Ma la vera differenza si vede sui luoghi di lavoro: “le donne - racconta infatti Rosanna Tarricone, associate dean della Sda Bocconi – perdono più giornate di lavoro (16,8 l’anno contro i 13,6 dei maschi) e di vita sociale (26,4 contro 20)”. Ma, aggiunge l’esperta, sono anche più soggette al fenomeno del presentismo: vanno comunque in ufficio o in fabbrica anche quando stanno male (51,6 giorni contro 35,6), così che la perdita di produttività risulta minore. E però, poiché in genere guadagnano meno degli uomini, possono spendere meno per la diagnosi e la cura dell’emicrania: 1.132 euro l’anno contro 1.824 degli uomini, come mostrano i dati che arrivano dallo studio Gema (Gender&Migraine) del Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale (Cergas), un’indagine multidimensionale effettuata nel giugno di quest’anno su un campione di 607 pazienti adulti con almeno 4 giorni di emicrania al mese.
Anche quando si tratta di curarsi, le donne si comportano in modo diverso: usano più spesso i farmaci prescritti dai medici, ma sono anche più propense degli uomini a servirsi di terapie alternative o complementari per liberarsi dell’emicrania, dallo yoga al biofeedback. Vanno più spesso al Pronto Soccorso quando il dolore si fa insopportabile, ma si recano con minore frequenza dal medico generico o dallo specialista di quanto facciano i maschi. Soprattutto, dichiarano di ricevere meno aiuto da parte dei familiari o di caregiver a pagamento (colf, badanti e babysitter) durante gli attacchi: 3,9 giorni al mese contro i 5,2 giorni degli uomini. In altri termini, “le donne sembrano essere vittime dei ruoli che ricoprono a livello sociale. Soffrono di emicrania più degli uomini, ma non possono concedersi il privilegio di assentarsi dal posto di lavoro o trascurare le tradizionali faccende domestiche”, continua Tarricone. E, avendo meno soldi da spendere, hanno un minore accesso alle cure, soprattutto quando si tratta di spese out of pocket, cioè dirette e relative a prestazioni non previste dal Servizio Sanitario Nazionale.
“L’emicrania è una malattia che porta solitudine, che prende l’anima e porta via i progetti per il futuro, soprattutto alle giovani donne”, commenta Lara Merighi dell’Alleanza Cefalgici. Per questo, conclude, ci vuole più informazione sulla malattia. E atti concreti: in primo luogo un registro degli emicranici. Ma non basta. Nonostante le pressioni e le evidenze fornite dalle società scientifiche e dalle associazioni di pazienti, continua Merighi, esiste ancora oggi un vuoto normativo per il quale le forme più gravi di emicrania non sono contemplate nei livelli essenziali di assistenza. L’invalidità è invece riconosciuta in due sole regioni, Lombardia e Veneto. Per questo, è la richiesta dei pazienti, è importante che i benefici vengano estesi a tutto il territorio nazionale.
Arrivano i farmaci mirati
Le premesse ci sono tutte: forse è davvero arrivata la svolta per i milioni di pazienti nel mondo che combattono più volte al mese con un dolore che impedisce loro di vivere una vita normale. Sono infatti in arrivo anche in Italia gli anticorpi monoclonali anti-Cgrp (Calcitonin Gene-Related Peptide), farmaci che prevengono l’emicrania inibendo o bloccando l’azione della proteina correlata al gene della calcitonina - o il suo recettore - che svolge un ruolo critico nella malattia.
“La Cgrp - spiega Fabio Frediani, direttore del Centro Cefalee dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano - è una proteina chiave nel meccanismo che scatena l’attacco dell’emicrania, perché agisce non soltanto sulla vasodilatazione ma anche sull’attivazione delle fibre sensitive dolorifiche”. Al momento, continua l’esperto, si sta lavorando su quattro molecole: tre di queste – fremanezumab, galcanezumab e eptinezumab, quest’ultima ancora in attesa di approvazione della Fda prevista per il 2019 – agiscono direttamente sulla proteina, mentre erenumab, la prima ad essere approvata dall’ente regolatorio americano e recentemente anche dall’Europa, agisce sul suo recettore. “Gli studi non hanno mostrato differenze significative tra i due meccanismi di azione – spiega Frediani – tuttavia, poiché la proteina agisce a più livelli nel sistema nervoso, bloccare in generale la sua azione potrebbe generare effetti non solo sul dolore. L’azione sul recettore è invece più specifica, e dunque si rischiano minori effetti collaterali”. Che tuttavia, dicono i dati, sembrano molto limitati.
Le nuove molecole, continua Frediani, rappresentano una rivoluzione nel trattamento dell’emicrania anche per altri motivi. In primo luogo perché per la prima volta agiamo sul cuore del problema, mirando a un target specifico. Fino ad oggi, infatti, ai pazienti venivano proposte terapie “prese in prestito” da altre patologie (l’epilessia, per esempio), con un carico di reazioni avverse a volte difficilmente sostenibile. L’efficacia unita alla grande tollerabilità, invece, aumenterà certamente l’aderenza dei pazienti alla terapia, che da sempre rappresenta un punto critico del trattamento. Infine, si tratta di molecole estremamente maneggevoli anche per i medici: una iniezione sottocutanea (o intravenosa, a seconda della formulazione) ogni quattro settimane, per tre mesi. Si tratta di una procedura semplice, che può essere condotta dal paziente stesso a casa, e che libera l’emicranico dalla terapia quotidiana.
In Italia i tempi di questa rivoluzione sono dietro l’angolo. “Erenumab è registrato dall’AIFA. Noi cominceremo le prime somministrazioni a breve, avendo cura però di trattenere i pazienti qualche giorno in osservazione in ospedale, almeno in una fase iniziale, per una maggiore sicurezza”.