Gli autori della nota sono Rossana Arcano, Ilaria Maroccia e Gilberto Turati
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Il nuovo Disegno di Legge “Calderoli” sull’attuazione del federalismo differenziato previsto dall’art. 116 della Costituzione concede ulteriori forme di autonomia alle Regioni a Statuto Ordinario subordinatamente alla determinazione dei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP). I LEP rappresentano “standard minimi di servizio” che devono essere garantiti al cittadino su tutto il territorio nazionale. In quest’ottica, gli spazi di autonomia concessi agli enti locali rispondono ad una organizzazione più efficiente dell’attività pubblica. A questi si deve accompagnare la definizione di eguali opportunità, che lo Stato è tenuto a garantire tramite un livello appropriato di finanziamento (in base all’art. 119). Si dovranno infatti identificare anche “i costi e i fabbisogni standard” per l’erogazione dei livelli minimi delle prestazioni, ovvero le risorse economiche necessarie per garantirli.
È opinione diffusa che i LEP nell’ambito della missione di “tutela della salute”, già ampiamente decentrata a livello regionale e locale, siano largamente sovrapponibili ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). I LEA sono infatti definiti dal Ministero della Salute come “le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)”. La definizione dei LEA nell’ambito del SSN è stata pensata per dare concretezza alla tutela del diritto alla salute (art. 32 della Costituzione) in tutte le Regioni del territorio nazionale, così da garantire un insieme minimo di prestazioni sanitarie ai cittadini. Ripercorrere la storia dei LEA, dei problemi affrontati nel definirli e nei sistemi di monitoraggio, aiuta a capire cosa ci aspetta con la definizione dei LEP.
L’evoluzione normativa dei LEA
I primi cenni all’idea di LEA - intesi come obiettivi standard sanitari da offrire in tutto il Paese – risalgono ai primi anni Novanta; ma la loro definizione formale arriva con la riforma del 1999. Nel 2001 viene definita la metodologia di monitoraggio per le strutture sanitarie locali, individuando i c.d. “indicatori LEA” come parametri di riferimento per la valutazione delle prestazioni, riferiti a tre macroaree: assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro; assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera. La valutazione dell’attività regionale dipendeva da un “punteggio complessivo” prodotto dalla c.d. “Griglia LEA”, un sottoinsieme di indicatori in cui confluivano le valutazioni per singola prestazione medica e sanitaria.
Ad oggi, il compito di determinare le risorse necessarie a garantire le prestazioni LEA spetta al Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (Comitato LEA), con l’accertamento del Tavolo Adempimenti del Ministero dell’Economia e delle Finanze. Dal 2020, poi, i dati disponibili sul Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) hanno permesso di implementare il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG). In particolare, il sottoinsieme “CORE” degli indicatori produce una valutazione per i tre macro-livelli di assistenza. Per identificarsi come “adempiente”, una Regione deve ora avere un punteggio sufficiente in tutte e tre le macroaree identificate dagli indicatori CORE.
I risultati del monitoraggio LEA
La Griglia LEA permette di analizzare l’evoluzione del punteggio finale per ciascuna Regione dal 2012 al 2019, evidenziando una grande variabilità nei punteggi a livello nazionale. Inoltre, la verifica degli adempimenti per l’anno 2019 hanno avuto un riscontro positivo per tutte le Regioni tranne che per l’Abruzzo, la Calabria, la Campania, il Molise e la Sicilia. Utilizzando invece la metodologia NSG ed effettuando un confronto tramite la ricostruzione dei dati per l’intervallo temporale 2017-2019 vi sono delle incongruenze con la precedente Griglia LEA: alcune Regioni prima considerate “adempienti” risultano ora “inadempienti” con il NSG, evidenziando una carenza che in precedenza sarebbe stata superficialmente ignorata.
I risultati del monitoraggio del 2020 sono stati invece pubblicati solo a scopo informativo e non a fini di valutazione delle performance regionali. Sorprendentemente rispetto alla narrativa di quanto è accaduto durante le prime ondate di Covid-19, i risultati del NSG hanno identificato solo 9 Regioni “inadempienti”, mentre sono state valutate come adempienti regioni quali la Lombardia e il Piemonte, pesantemente criticate per la gestione della prima ondata del Covid-19).
Le conseguenze del monitoraggio
Nella logica del decentramento, il monitoraggio dei LEA dovrebbe rappresentare un punto di partenza per le Regioni “inadempienti”. Qualora una Regione risultasse inadempiente, sarebbe ipotizzabile che il Ministero della Salute attui delle misure che favoriscano la convergenza verso il benchmark. Tuttavia, la verifica LEA non ha mai avuto conseguenze importanti per le Regioni: nonostante un’esperienza ultraventennale di monitoraggi, ancora oggi si discute delle differenze tra regioni nella fornitura dei servizi sanitari. Questo è un chiaro limite del modello che vede la semplice definizione dei LEA come garanzia di equità. Un primo tentativo di fornire gli incentivi per i governi regionali al rispetto dei LEA è stata l’introduzione (con l’Intesa Stato-Regioni del 2005) di un “sistema premiale” che subordina una piccola quota del finanziamento dal SSN al rispetto di requisiti verificati annualmente (fra questi, il rispetto dei LEA). Questa “quota premiale” è stata fissata pari al 3% delle somme dovute alla Regione a titolo di finanziamento della quota indistinta del fabbisogno sanitario al netto delle entrate proprie. In altre parole, il governo centrale era autorizzato a “trattenere” la quota premiale sino alla verifica degli adempimenti, e solo in caso di verifica favorevole, i fondi potevano essere effettivamente trasferiti.
Un secondo tentativo arriva con l’introduzione dei c.d. “Piani di Rientro” (PdR), accordi tra Stato e Regioni che registrano disavanzi rilevanti nei conti della sanità regionale. I PdR affiancano alla riduzione dei disavanzi il rispetto dei LEA: la legge finanziaria 2010 ha stabilito che i PdR vengano valutati dalla Struttura Tecnica di Monitoraggio (STEM, che include sia rappresentanti del MEF, sia rappresentanti del Ministero delle Salute) e dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome. In caso di riscontro positivo, il Consiglio dei Ministri approva il Piano e questo consente alla Regione di accedere alla quota premiale (le risorse non erogate a causa dell’inadempienza) dell’anno in cui si era verificata l’inadempienza e degli anni a cui il Piano di Rientro si riferisce. In caso di riscontro negativo o in caso di mancata presentazione del Piano, il Consiglio dei ministri nomina d’ufficio il Presidente della Regione nelle vesti di commissario ad acta eventualmente assistito da sub-commissari per la presentazione del Piano entro 30 giorni e l’attuazione di eventuali sanzioni. Attualmente, le Regioni soggette a Piano di Rientro sono sette: Abruzzo, Campania, Lazio, Puglia, Sicilia, Molise e Calabria, dove le ultime due sono anche commissariate. Abruzzo, Calabria, Campania e Molise risultano anche inadempienti dall’ultimo monitoraggio LEA con il NSG.
Le Fig. 1a e 1b, mappano l’evoluzione del punteggio LEA dal 2012 al 2019 rispettivamente per le Regioni sottoposte a Piani di Rientro e non sottoposte a Piani di Rientro (escluse le Regioni a Statuto Speciale): standardizzando il punteggio regionale rispetto alla soglia minima di sufficienza, i valori inferiori all’unità segnalano Regioni che registrano punteggi inferiori al minimo, quelli maggiori dell’unità identificano quelle con punteggi superiori.
Nel caso delle Regioni sottoposte a PdR non sembra emergere un andamento comune. Per alcune (Abruzzo, Campania, Lazio, Puglia) si evidenzia un complessivo miglioramento nel punteggio LEA che le porta a superare la soglia di 160, anche se la Campania mostra un grave peggioramento tra il 2014 e il 2015. Altre Regioni (Calabria, Molise, Piemonte) presentano invece miglioramenti fino al 2018 nel punteggio LEA, cui fa seguito un notevole peggioramento nel 2019, talvolta persino sotto il valore minimo per l’adempienza. Per quanto riguarda le Regioni non sottoposte a PdR si verifica, invece, un andamento sincrono (soprattutto dal 2016 in poi), con un punteggio LEA che migliora nel tempo, arrivando nel 2019 a valutazioni del 40 per cento circa più alte della soglia di sufficienza per il gruppo delle Regioni migliori. A questo trend fa eccezione la Basilicata, che mostra un ritardo rispetto alle altre Regioni e una inversione del trend positivo nel 2019. In generale, non si osserva una chiara convergenza omogenea delle Regioni in difficoltà verso le Regioni con prestazioni migliori.
Dai LEA ai LEP: quali insegnamenti?
Se i LEA rappresentano i “livelli essenziali” per i servizi in ambito sanitario, i LEP dovranno coprire le molteplici funzioni per le quali le Regioni potrebbero chiedere maggiori spazi di autonomia, quali l’istruzione, il trasporto pubblico locale e l’assistenza sociale. La determinazione dei LEP rende dunque necessario (i) individuare i servizi che dovranno essere sottoposti a verifica, (ii) identificare gli indicatori per mappare i servizi erogati e uno standard minimo nazionale da rispettare, (iii) monitorare i servizi erogati nei territori e i relativi livelli di spesa, (iv) verificare che i LEP siano stati effettivamente forniti sulla base di quanto stabilito dalla Costituzione e (v) stabilire cosa fare in presenza di mancato rispetto dei LEP. La storia dei LEA sembra offrire alcuni insegnamenti che è bene avere presenti.
Primo: i tempi. Nonostante nei fatti si tratti di un elenco di servizi sanitari che devono essere offerti in tutte le Regioni, la definizione dei LEA ha richiesto un lavoro di svariati anni per diventare operativa. Il DDL “Calderoli” ha tempi molto stretti che, in quest’ottica, difficilmente verranno rispettati, anche per le maggiori difficoltà ad individuare i “livelli essenziali” per alcune funzioni.
Secondo: gli indicatori. Definiti i LEP, poi è necessario identificare gli indicatori e definire il sistema di monitoraggio. L’insieme di indicatori LEA dovrebbe fornire una fotografia del servizio coerente con le percezioni dei cittadini. Al di là delle ovvie osservazioni su quanto accaduto nel 2020, si possono analizzare la variazione del punteggio LEA e la variazione della percentuale di residenti che emigrano in altre Regioni per ottenere quei servizi che non riescono ad ottenere nella propria Regione di residenza. I risultati dell’esercizio, basati sull’emigrazione per ricoveri ordinari in altra Regione, sono rappresentati nella Fig. 2 per il periodo 2012-2019. Se il punteggio LEA di una Regione migliora ci si aspetta una riduzione dell’emigrazione sanitaria, ma i risultati puntano in direzione opposta. Ad esempio, la Campania mostra una variazione positiva del punteggio LEA di circa 50 punti, ma anche un aumento dell’emigrazione sanitaria (1,49 punti percentuali). La Calabria registra un peggioramento nella valutazione LEA di 8 punti, ma il tasso di emigrazione varia come per la Campania (1,42 punti percentuali). Non è dunque possibile concludere che un miglioramento significativo della valutazione LEA sottintenda un miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie. Una spiegazione alternativa è che la valutazione “tecnica” tramite gli indicatori non è correlata con la valutazione della qualità dei servizi da parte dei cittadini. In entrambi i casi, il problema politico è che gli indicatori non riescono a dare conto delle diseguaglianze tra Regioni, un problema enorme se i LEP devono garantire l’eguaglianza delle opportunità fra territori.
Terzo: la questione della convergenza. Se si osserva che alcune Regioni non garantiscono i LEP, si dovrebbe prevedere un percorso di aggiustamento che porti le Regioni in difficoltà a rispettare gli standard e a convergere. Nel caso dei LEA, nonostante i miglioramenti evidenti anche dalla Fig. 2, non si è registrata alcuna reale convergenza. E le diseguaglianze che hanno giustificato il passaggio al SSN nel 1978 sembrano ancora resistere dopo più di quarant’anni, non solo nell’ambito della sanità, ma anche per servizi che dovrebbe garantire lo Stato come l’istruzione, una delle materie sulle quali tra poco alcune Regioni potrebbero avere maggiore autonomia.
Quarto e ultimo: il tema del finanziamento. Nel caso dei LEA non si è mai attuato un percorso “bottom-up”, con una valutazione dei costi standard e la definizione delle risorse necessarie. Il percorso adottato è sempre stato “top-down” per garantire la compatibilità del finanziamento con l’equilibrio del bilancio pubblico: il fabbisogno standard è quanto ci possiamo permettere. La riforma Calderoli sembra invece andare nella direzione opposta, rilanciando per i LEP l’approccio “bottom-up”, senza tuttavia specificare da dove arriveranno le risorse per l’ulteriore autonomia regionale.
