Contro la malaria la sfida arriva dai nuovi insetticidi

PRONTI per vincere la malaria: così l'Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) lancia la giornata mondiale del 25 aprile. Ma i dati, purtroppo sono sconfortanti. Dopo i successi nella riduzione di morti e malati ci si trova in pieno stallo, con nel 2016 (Report globale 2017) circa 216 milioni di casi (in 91 Paesi), 5 milioni di più dell'anno precedente, 445 mila morti, quasi come il 2015 (446 mila). In questo modo non si arriverà all'obiettivo fissato per il 2020 (WHO Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030) del 40% di riduzione dell'incidenza e delle morti. Né agli Obiettivi di sviluppo sostenibile (SDGs) del 2030. Il 90% dei casi è in Africa come il 91% dei morti a causa della forma più grave, da Plasmodium falciparum. È questo, dei 5 parassiti malarici, quello che può portare alla morte più frequentemente, come nel caso della piccola Sofia colpita in ospedale a Trento nell'autunno scorso. L'altro parassita che provoca i maggiori casi nel mondo è il Plasmodium Vivax, diffuso sempre dalle zanzare e in particolare in Asia e America Latina. Se questo non bastasse esiste anche una carenza di fondi ormai strutturali. Nel 2016 per il controllo, la prevenzione e la cura della malaria si calcolavano 2,7 miliardi di dollari raccolti, il 31% (800 milioni) da parte dei governi dove la malattia è endemica. Insufficienti. ARCHIVIO Malaria • APPROCCIO MULTIPLO "Per aggredire l'epidemia e invertire decisamente la rotta serve un approccio multiplo", ripetono gli esperti. Farmaci, certamente anche contro l'avanzare delle resistenze alle terapie, ma anche zanzariere e insetticidi per colpire il vettore, ricerca genetica per aggredire il parassita, kit diagnostici per scoprire subito la malattia, vaccini. In Italia e in Europa siamo di fronte a casi generalmente importati (turisti, lavoratori, immigrati da zone endemiche) con una media di poco più di seimila persone colpite. Dati recenti parlano tra il 2011 e il 2015 di circa 3200 malati accertati in Italia, poco più di 500-600 l'anno. Siamo un Paese che è stato dichiarato "libero dalla malaria" dall'Oms meno di 50 anni fa, nel 1970. Al recentissimo Malaria summit di Londra tra Paesi del Commonwealth (obiettivo dimezzamento dei casi entro 5 anni) il direttore Oms, l'etiope Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha ricordato che "non dovremo guardare alla malaria in modo isolato; abbiamo bisogno di vederla come parte della copertura sanitaria universale; dalla prevenzione alla diagnosi e alla terapia tutto va affrontato al primo livello di assistenza". E Pedro Alonso, direttore del Programma Oms sulla malaria, ha ricordato come esattamente 70 anni fa, nel 1948, l'Oms nasceva in un momento di ottimismo e di nuovi strumenti anti-malarici come il DDT e, per le terapie della clorochina. Fu lanciato allora nel 1955 il programma globale di eradicazione che per una serie di problemi non giunse al termine e fu interrotto nel 1969. "Ne seguì - segnala Alonso - un arretramento in molte delle conquiste raggiunte. La malaria torna come una vendetta e ci vorranno 30 anni perché il mondo possa farsi carico di questo enorme problema". LEGGI Malaria, un passo avanti per metterla ko. Altri 21 paesi verso l'eliminazione • LA RESISTENZA AI FARMACI Su Science a gennaio un team davvero trasversale e globale, pubblico e privato, guidato da Annie N. Cowell dell'University of California San Diego ha indagato sul modo in cui il parassita malarico (plasmodium falciparum in particolare) riesce a evitare tutte le cure e diventare resistente ai farmaci. Sono state così identificate le mutazioni genetiche analizzando 236 parassiti resistenti a 37 tipi di cure. In 83 geni chiave è stata individuata un'associazione con la farmacoresistenza e identificate centinaia di mutazioni. Si può intuire quanto sia decisivo questo studio sul futuro della ricerca anche clinica. • COSA LE ATTRAE Un'altra ricerca, per certi versi curiosa ma decisiva, è apparsa su PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences) relativa al particolare odore che emanano i bimbi affetti da malaria da plasmodium falciparum e che richiama in maniera più attraente le zanzare. I bimbi malati, ad ogni fase della malattia, sono più "attraenti" per le zanzare rispetto ai non malati. Ebbene lo studio condotto dalla London School of Hygiene & Tropical Medicine e altri centri è riuscito a identificare per la prima volta l'impronta chimica unica che attrae la zanzara. Tutto analizzando i calzini impregnati dell'odore dei bambini e arrivando a individuare esattamente l'elemento chimico nell'odore del corpo che richiama l'antenna delle zanzare Anopheles femmine: le aldeidi, composti organici di base, in concentrazione maggiormente presenti nell'odore dei malati. Seguendo in laboratorio i segnali chimici verso le antenne delle zanzare i ricercatori hanno dato una prima risposta a una importante questione. Il problema è comunque più complicato: solo certe concentrazioni di un'aldeide aggiunte al corpo di un bimbo permettevano l'attivazione di una risposta dell'antenna della zanzara. Occorrono altri test per capire anche le quantità e le interazioni odore-zanzara. Ma capito il meccanismo si potrebbe bloccarlo con repellenti adatti. LEGGI - Tutti i vaccini del terzo millennio • GLI INSETTICIDI E qui veniamo a un nuovo capitolo relativo alle zanzariere e ai repellenti, una storia di successi e un aspetto determinante nella battaglia con la malaria. All'inizio fu il DDT che anche per l'Italia fu l'arma vincente per opera degli americani. Scoperte però le controindicazioni e i rischi del suo utilizzo occorre cercare altro. Ora alcune recentissime ricerche stanno venendo in aiuto. Dal Barcelona Institute for Global Health (ISGlobal) arriva la conferma che la temperatura avrebbe un effetto determinante sulla tossicità dei più comuni insetticidi per il controllo della malaria (risultati apparsi sul Malaria Journal). Ma è dalle reti trattate anti-zanzare con un nuovo prodotto che arrivano le migliori notizie. La London School of Hygiene & Tropical Medicine ha pubblicato ora sul Lancet i risultati di un vasto trial (15 mila bambini in Tanzania) sugli effetti in due anni delle nuove zanzariere trattate con piperonil butossido (PBO LLIN): riduzione della prevalenza della malaria del 44% e del 33% (primo e secondo anno) rispetto alle tradizionali zanzariere trattate con l'insetticida standard (LLIN) con piretroidi. Non solo, anche il trattamento insetticida con spray (Indoor residual spraying-IRS) con l'insetticida pirimiphos methyl, dopo un solo trattamento spray riduce l'infezione malarica del 48% per l'intero anno. Va considerato che nell'Africa sub-sahariana le reti e il trattamento spray di insetticida si stima abbiano ridotto del 41% le infezioni da malaria e del 62% le morti tra il 2000 e il 2015. Visti gli straordinari risultati già a settembre 2017 l'Oms ha dato la raccomandazione dell'utilizzo del nuovo insetticida come nuova classe riconosciuta. Si tratta del frutto della collaborazione, da 20 anni, tra industria chimica, London School of Hygiene & Tropical Medicine e Oms. Il nuovo insetticida incorpora il piperonil butossido (PBO) che colpisce e supera la barriera difensiva degli insetti, ciò significa che resta e si integra con i piretroidi nell'insetticida al di là delle resistenze registrate in varie situazioni. Ma anche qui non mancano problemi, come sottolinea il commentatore all'articolo Gerry Killeen: i costi sono assai più alti degli attuali e la carenza di una stima di costo-efficacia in comparazione con l'insetticida standard. Resta importante il trattamento indoor nei casi di resistenza agli insetticidi finora utilizzati, anche se con costi assai aumentati e forse eccessivi. • RESISTENZA AI PIRETROIDI Su Pnas del 20 aprile i ricercatori della Liverpool School of Tropical Medicine (guidando un team internazionale) hanno prodotto uno studio assai interessante sulle nuove resistenze ai piretroidi da parte delle zanzare. Lo studio è stato sviluppato in un'isola, Bioko Island, Guinea Equatoriale, individuando uno specifico enzima nello sviluppo della nuova resistenza. Più facile lavorare in un'isola rispetto al continente e su specifiche zanzare, le Anopheles gambiae. La storia è interessante: il professor Janet Hemingway segnala che solo in teoria eliminare la malaria in un'isola è così semplice rispetto al continente. "Mentre abbiamo visto il quasi totale declino di due dei vettori della malattia nell'isola, Anopheles funestus e Anopheles coluzzii, questo studio dimostra tutte le difficoltà per riuscirvi". Fin prima dal 2004 l'utilizzo delle zanzariere trattate e dello spray indoor avevano ridotto i casi di malaria nella Biko Island partendo da una prevalenza altissima. Individuata una resistenza ai piretroidi nel 2004 si è passati all'introduzione dell'antizanzara bendiocarb-carbammato al posto dei piretroidi; quando studi più approfonditi hanno visto gli scarsi risultati, nel 2012 sono stati reintrodotti i piretroidi. Una massiccia distribuzione di reti antizanzare trattate con piretroidi nel 2014/2015 ha visto una forte riduzione dei vettori Funestus e Coluzzii ma una crescita della resistenza nelle Anopheles gambiae veicolato dall'aumento di uno specifico enzima. E così nel 2016 viene reintrodotto anche l'altro insetticida bendiocarb. Storia istruttiva delle difficoltà nel combattere le zanzare. • UN VECCHIO FARMACO Su Lancet Infectious Diseases è poi apparso uno studio sull'utilizzo antimalarico di un farmaco già utilizzato per trattare malattie parassitarie. Un trial randomizzato ha mostrato che alte dosi di questo farmaco, ivermectin, è ben tollerato e capace di uccidere la riproduzione delle zanzare fino ad un mese dopo il trattamento. L'utilizzo abbinato ai trattamenti antimalarici potrebbe essere uno strumento decisivo per ridurre la prevalenza della malattia, fino ad un 61% di riduzione rispetto ad una terapia standard secondo gli autori. Infine uno studio sulla meflochina, terapia profilattica antimalarica utilizzata anche durante la gravidanza, segnala il suo buon effetto preventivo ma una sempre più difficile tolleranza per le donne. Si tratta di una metanalisi di più studi condotta dal Barcelona Institute for Global Health e pubblicato dalla Cochrane collection.