Nessun protocollo su prelievo, trasporto di organi e trapianto, nessuna procedura per la comunicazione dei vari passaggi del lavoro di sala operatoria, personale non formato. Dall’audit del Monaldi, avviato dopo gli errori che hanno portato al trapianto di un cuore danneggiato sul bambino di due anni e mezzo di Nola, escono criticità mai affrontate. Che hanno già spinto l’ospedale ad avviare una serie di azioni per rimediare.
“Non ci sono procedure”
Nella struttura "non risultano presenti procedure aziendali formalmente adottate in materia di espianto, trasporto e impianto cardiaco. I professionisti coinvolti nei processi di trapianto fanno riferimento pertanto alle linee guida internazionali vigenti”. A dirlo sono, in un incontro del 9 febbraio scorso, la professoressa Maria De Feo, sospesa nei giorni scorsi dal ruolo di responsabile del programma trapianto del cuore, e il dottor Vincenzo Del Giudice, referente del Centro regionale trapianti della Campania. Le parole sono riportate…
Nessun protocollo su prelievo, trasporto di organi e trapianto, nessuna procedura per la comunicazione dei vari passaggi del lavoro di sala operatoria, personale non formato. Dall’audit del Monaldi, avviato dopo gli errori che hanno portato al trapianto di un cuore danneggiato sul bambino di due anni e mezzo di Nola, escono criticità mai affrontate. Che hanno già spinto l’ospedale ad avviare una serie di azioni per rimediare.
“Non ci sono procedure”
Nella struttura "non risultano presenti procedure aziendali formalmente adottate in materia di espianto, trasporto e impianto cardiaco. I professionisti coinvolti nei processi di trapianto fanno riferimento pertanto alle linee guida internazionali vigenti”. A dirlo sono, in un incontro del 9 febbraio scorso, la professoressa Maria De Feo, sospesa nei giorni scorsi dal ruolo di responsabile del programma trapianto del cuore, e il dottor Vincenzo Del Giudice, referente del Centro regionale trapianti della Campania. Le parole sono riportate nell’audit fatto dall’azienda dopo l’incidente. Si tratta di affermazioni pesanti e del resto quello che è successo durante il trasporto dell’organo e in sala operatoria il 23 dicembre ha rivelato seri problemi nell’organizzazione.
"Fallita la barriera comunicativa”
I responsabili del rischio clinico dell’azienda rincarano la dose, dicendo che tra le criticità c’è anche la “mancata formalizzazione di ruoli, responsabilità e punti di verifica nelle fasi critiche del processo”. Ma aggiungono anche che c’è una “insufficiente strutturazione dei flussi comunicativi tra équipe di espianto ed équipe di trapianto”. Del resto il primario Guido Oppido il 23 dicembre ha tolto il cuore al bimbo malato convinto che chi si trovava in sala gli avesse dato il via libera, quando in realtà ancora non si sapeva che l’organo del donatore era congelato. Sentiti dall’azienda, gli altri professionisti hanno spiegato di non aver detto di proseguire con l’intervento. “È fallita la barriera comunicativa e decisionale”, e a peggiorare le cose è emersa “l’assenza di uno stop-point formale che subordinasse l’esecuzione di una fase chirurgica irreversibile alla verifica oggettiva e condivisa dell’idoneità dell’organo”, è il commento. E del resto l’evento avverso “non è riconducibile a un singolo errore umano, bensì alla rottura della catena di difese di sistema lungo più fasi del processo trapiantologico”.
"Fare anche formazione dei professionisti”
Come si deve intervenire? L’azienda indica sei azioni. Tra queste l’attivazione “di programmi di formazione specifica e tracciata per il personale del percorso trapiantologico”. Ma chiede anche “il rafforzamento dei flussi comunicativi”, tra i professionisti. Bisognerà poi elaborare e formalizzare procedure operative e obbligare i medici ad usare “sistemi di trasporto dell’organo con monitoraggio continuo della temperatura e tracciabilità documentata”. E infine andranno fatti audit periodici sul percorso trapiantologico.
La cosa che colpisce è che tutte queste azioni non fossero già previste ed adottate, in un centro che ormai da anni si occupa di trapianti pediatrici di cuore, anche se gli interventi sono pochi.