Il trapianto di cellule staminali "azzera" una rara patologia autoimmune

Sono passati quindici anni, e la malattia non si è più fatta vedere. Niente anticorpi impazziti in guerra contro l’organismo, niente farmaci immunosoppressori, niente ricadute. È la storia di due pazienti seguiti all'Irccs Ospedale San Raffaele di Milano, inseriti in una sperimentazione i cui risultati, davvero eccellenti, sono stati pubblicati sulla rivista Med e commentati su Nature.

La neuromielite ottica è una rara malattia autoimmune che colpisce il sistema nervoso centrale, in particolare il midollo spinale e il nervo ottico, il fascio di fibre che collega l'occhio al cervello. Secondo le stime (non ci sono dati ufficiali) in Italia ne soffrono circa 1000-2000 persone, con una prevalenza globale di 1-2 casi ogni 100000 abitanti.

L’errore del sistema immunitario

Il meccanismo alla base della malattia è noto alla ricerca: il sistema immunitario produce anticorpi (chiamati AQP4-IgG perché sono diretti contro la proteina acquaporina-4) che attaccano per errore le cellule del sistema nervoso. Le conseguenze sono dolore agli occhi, perdita della vista, vomito, debolezza o paralisi degli arti. Gli episodi, spesso anche gravi, possono durare giorni o mesi, e nel tempo lasciano danni permanenti.

Negli ultimi anni la ricerca ha prodotto farmaci biologici che si sono rivelati efficaci nel prevenire le ricadute. Ma alcuni pazienti, come i due protagonisti di questa storia, non rispondono alle terapie disponibili e continuano ad aggravarsi nonostante le cure.

Sostituire il sistema immunitario

Di fronte a due casi refrattari a qualsiasi trattamento, il team del San Raffaele guidato dal neurologo Massimo Filippi ha deciso di tentare una strada mai percorsa prima per questa malattia: il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche.

L'idea di fondo è: visto che il problema è costituito da un malfunzionamento del sistema immunitario, si può provare a sostituirlo con quello di un donatore sano. Il trapianto allogenico, a differenza di quello autologo (che usa le cellule del paziente stesso), introduce infatti un sistema immunitario nuovo, azzerando il rischio che le stesse cellule responsabili della malattia ricompaiano.

Così i pazienti recuperano la qualità di vita

Ovviamente la procedura è complessa. Prima del trapianto, i pazienti vengono sottoposti a chemioterapia con farmaci specifici e a un anticorpo monoclonale per eliminare le cellule B, quelle che producono gli anticorpi patogeni. Subito dopo ricevono le cellule staminali del donatore, prelevate direttamente dal sangue periferico (una tecnica meno invasiva rispetto all'aspirazione dal midollo osseo). Per prevenire la complicanza in cui le cellule donate attaccano l'organismo del ricevente, per un breve periodo vengono inoltre somministrati anticorpi e immunosoppressori.

Il primo paziente è stato sottoposto al trapianto nel 2009, utilizzando le cellule staminali della sorella. L'anno seguente è stata la volta della seconda paziente, che ha ricevuto cellule da un donatore non correlato. I risultati, documentati nel corso di oltre quindici anni di monitoraggio clinico, radiologico e immunologico, sono stati sorprendenti. Entrambi i pazienti non hanno avuto ricadute e non hanno più avuto bisogno di farmaci immunosoppressori. Gli anticorpi AQP4-IgG - il marcatore biologico della malattia – non sono più stati rilevati dopo il trapianto e per tutto il follow-up.

Dal punto di vista della vita quotidiana, i cambiamenti sono stati altrettanto significativi. Il primo paziente ha recuperato funzionalità neurologica, è tornato a una vita normale ed è diventato padre di due figli. La seconda paziente ha riacquistato un uso più efficace delle braccia e non ha più bisogno di farmaci per tenere a bada i sintomi. "Non possiamo chiamarla guarigione, ma di certo ha risolto il problema causato dalla malattia in questo lungo arco di tempo", scrive nel suo commento su Nature Jiao Jiao Li, ingegnera biomedica dell'University of Technology di Sydney.

Il ruolo dei linfociti T regolatori

A fornire indizi sui meccanismi alla base di questi risultati è stata l'analisi immunologica condotta nel tempo. Il nuovo sistema immunitario dei due pazienti, dicono le osservazioni, si è ricostituito in modo stabile, con un'espansione e un rimodellamento dei linfociti T regolatori, le cellule che svolgono un ruolo chiave nel prevenire le reazioni autoimmuni. Questa dinamica, dicono gli autori, potrebbe spiegare almeno in parte perché la malattia non sia tornata.

Risultato eccezionale ma serve cautela

Al di là dei risultati positivi, lo studio richiede più di una cautela. In primo luogo perché è stato condotto su due soli pazienti, un numero troppo piccolo per trarre conclusioni definitive sulla sicurezza e sull'efficacia del trattamento in senso ampio. Entrambi hanno sviluppato alcune complicanze: linfonodi ingrossati, una carenza anticorpale temporanea e un tumore alla vescica, che può in effetti verificarsi in seguito al trapianto di cellule staminali. Il trapianto allogenico, inoltre, porta con sé rischi significativi: le infezioni che si sviluppano dopo il trattamento rappresentano la seconda causa di morte associata a questa procedura.

Per questi motivi, gli autori raccomandano di riservare il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche a pazienti giovani con malattia che non risponde alle terapie standard o con malattie autoimmuni concomitanti, in centri altamente specializzati e nell'ambito di studi clinici controllati. I risultati pubblicati, tuttavia, forniscono una solida base per avviare una sperimentazione clinica su scala più ampia.