Cervice uterina, nuove linee guida Usa: "Qualità delle cure in base al reddito"

LA CRISI economica è una realtà consolidata ormai da anni per i paesi occidentali e studi recenti dimostrano che ha contribuito non poco all'aumento della mortalità per cancro, soprattutto delle forme trattabili. Ma per gran parte del mondo in via di sviluppo l'assistenza sanitaria è da sempre un lusso per pochi. Partendo da queste considerazioni l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) con pragmatismo tutto americano, ha redatto una nuova edizione di linee guida per la gestione del tumore della cervice uterina, 'modulando' le possibilità di diagnosi e di trattamento sulla base dei diversi contesti economici ( 'di base', 'limitato', 'potenziato' 'e massimale') e per ogni stadio della malattia.

Le differenze d'accesso alle terapie. L'accesso alle cure per il cancro della cervice uterina varia moltissimo sia da un paese all'altro, che all'interno dello stesso Paese. Le nazioni a basso reddito spesso non dispongono neppure di programmi di screening, con il risultato che le donne arrivano alla diagnosi di cancro della cervice solo in fase molto avanzata, quando richiederebbe dei trattamenti importanti e in genere non disponibili in questi Paesi.

Il cancro della cervice uterina. Quello della cervice è un tumore che si può ampiamente prevenire, eppure sono almeno 250 mila le donne che ogni anno muoiono a causa di questa neoplasia nel mondo. E non è un caso dunque che l'87% di questi decessi si registrino nelle realtà più disagiate del sud-est asiatico, dell'area del Pacifico occidentale, in India e in Africa. "Il tumore della cervice in fase avanzata - afferma il professor Carmine Pinto, presidente dell'Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) - è una realtà importante soprattutto per i paesi in via di sviluppo. Eppure questo è un tumore che potrebbe essere praticamente debellato con un'adeguata prevenzione, fatta di vaccinazione anti-HPV e di screening cervico-vaginale."

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Manca lo screening. Due terzi dei decessi per carcinoma della cervice uterina si verificano infatti nelle donne che non sono state sottoposte a screening regolari. "Se riuscissimo a migliorare gli screening e la vaccinazione anti-HPV nel mondo -  sostiene Jonathan S. Berek, co-presidente del panel di esperti delle linee guida ASCO e professore di ginecologia oncologica alla Stanford University (USA) - potremmo ridurre in maniera sostanziale la mortalità per questo tumore".

 "In queste regioni - dice Linus Chuang, condirettore del panel di esperti delle linee guida ASCO e ginecologo alla Icahn School of Medicine del Mount Sinai di New York - l'accesso ai servizi di patologia, la disponibilità di chirurghi esperti, di apparecchi per la radioterapia, per la brachiterapia, di chemioterapia e di cure palliative può essere decisamente limitato".

L'Asco e la discriminazione. Raccomandare percorsi diagnostici e di terapia differenziati seconda del contesto economico fa l'effetto di un pugno nello stomaco per i sostenitori dell'assistenza sanitaria universale. Ma per quanto cruda, è la realtà che milioni di persone si trovano ad affrontare in tutto il mondo, anche negli Stati Uniti dove la mortalità è maggiore in alcuni Stati (Texas, Arkansas, Mississippi) e tra le donne di colore. Da questo punto di vista, questa impostazione delle linee guida è sia un esempio di pragmatismo che una provocazione. "A prescindere dalle risorse disponibili - sottolinea Berek - i medici dovrebbero sempre lottare per offrire il miglior livello di cure possibile a tutte le donne con cancro della cervice. Queste linee guida rappresentano un punto di partenza; speriamo che generino un dibattito e un filone di nuove e tanto attese ricerche in questo campo".

Il sistema sanitario di tipo universalistico. "L'esempio di queste linee guida - sottolinea Pinto - consente di cogliere pienamente il significato di un sistema sanitario di tipo universalistico come il nostro, che permette a tutti i pazienti, indipendentemente dalla categoria sociale alla quale appartengono, di accedere alle migliori cure. E questo fa la differenza tra quello che facciamo in Italia e quello che avviene ad esempio negli USA e in altri Paesi dell'Europa occidentale. Quel che è certo è che noi non andremo mai a stratificare il trattamento per categorie sociali. Certo, anche da noi, il costo dei farmaci è un problema concreto che minaccia la sostenibilità del sistema. Lo stiamo affrontando da una parte con una buona contrattazione del prezzo dei farmaci da parte di AIFA, dall'altra con lo sviluppo dell'appropriatezza e le linee guida nazionali. Dovremo inoltre cercare di sviluppare sempre di più le reti oncologiche regionali per evitare sprechi e pratiche inappropriate che riguardano non solo i farmaci, ma anche la chirurgia e la diagnostica, per permettere il miglior rapporto di costo-efficacia".

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Diagnosi e terapie in base alle condizioni economiche. Il panel autore delle linee guida ASCO, che comprende esperti da tutte le parti del mondo (Cina, Messico, Spagna, Canada, USA , Turchia, Argentina, Zambia, Uganda, Corea del Sud, India) ha passato in rassegna tutta la letteratura scientifica sull'argomento dal 1966 al 2015 ed ha analizzato le varie linee guida esistenti e le analisi di costo-efficacia. Per i contesti più economicamente disagiati, senza accesso alla radioterapia, gli esperti consigliano di sottoporre le donne con tumore in stadio IA1-IVA  a isterectomia extra fasciale, eventualmente associata alla chemioterapia. Nelle nazioni ad alto reddito, per le donne con tumore in stadio IB-IVA andranno associate all'intervento chirurgico (che potrà prevedere procedure per il risparmio della fertilità e isterectomia radicale o radicale modificata) sia la radioterapia che la chemioterapia. 

Nei contesti 'poveri' dove non sia disponibile la brachiterapia, gli esperti ASCO raccomandano l'intervento chirurgico (isterectomia extra-fasciale) per le donne con tumore residuo dopo 2-3 mesi di chemio e radioterapia. Nel caso in cui non sia possibile effettuare trattamenti con intenti curativi, la radioterapia palliativa rimane una risorsa preziosa per ridurre il dolore e il sanguinamento. Nei paesi a basso reddito per le pazienti con tumore in stadio IV o con recidive tumorali, la raccomandazione è di somministrare un singolo agente chemioterapico (come carboplatino o cisplatino). Nelle nazioni ad economia più solida, invece, per le pazienti con tumori dallo stadio IB al IVA, il consiglio degli esperti è di trattare le donne con radio e chemioterapia, seguite dalla brachiterapia.