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Ad oggi, negli Stati Uniti e in Europa, sono due le terapie CAR-T approvate, il tisagenlecleucel (nome commerciale Kymriah) e axicabtagene ciloleucel (nome commerciale YesCARta) per le leucemie linfoblastiche acute (LLA) a cellule B e per i linfomi a grandi cellule B (DLBCL). Se negli Usa i prezzi per le due terapie sono stati fissati - 475 mila dollari e 373 mila dollari (pari rispettivamente a 400 mila euro e 320 mila euro circa) in Europa al momento solo il Regno Unito ha fissato un prezzo, e solo per il tisagenlecleucel: 282 mila sterline (312 mila euro circa).
Si tratta però di prezzi che non riferiscono al costo totale della terapia, che per essere somministrata necessita di strutture e personale adeguatamente formato, preparazione clinica del paziente (come la leucaferesi e la linfodeplezione) e capacità di gestione degli effetti collaterali, anche gravi, che possono insorgere in seguito alla somministrazione del farmaco vivente. Tutto questo, secondo alcune stime, potrebbe far crescere sensibilmente il costo della somministrazione delle terapie.
Anche considerando solo il costo del trattamento si tratta sicuramente di cifre importanti, ma difficili da confrontare con altre terapie esistenti in analisi di appropriatezza e costo-efficacia, sia per la natura del processo produttivo che per le modalità di somministrazione (incluso il possibile utilizzo delle terapie CAR-T non solo come intervento curativo ma anche come terapia ponte, ovvero in attesa e preparazione del trapianto di midollo osseo). Il trattamento con cellule CAR-T prevede infatti tecniche di ingegneria genetica, espansione in laboratorio di materiale vivente e re-infusione nel paziente, in un percorso altamente personalizzato e che richiede strumentazioni e strutture specializzate, ma non è escluso che la progressiva automatizzazione possa portare ad abbassare i prezzi di produzione. Generalmente, inoltre, per CAR-T si parla di un trattamento somministrato una sola volta nella vita e i dati accumulati finora coprono un intervallo relativamente breve per analisi approfondite di costo-efficacia, che comprendano anche i benefici sul lungo termine e i rischi correlati alla terapia. Senza considerare che le sperimentazioni condotte finora riguardano piccoli gruppi, senza controllo, per cui è difficile fare delle analisi che confrontino efficacia e rischi di queste terapie con le indicazioni terapeutiche precedenti per le stesse popolazioni, come nota anche l'Institute for Clinical and Economic Review (Icer). Si tratta nel migliore dei casi di indicazioni indirette.
Detto questo, e a partire dai dati oggi disponibili, lo stesso Icer agli inizi del 2018 ha pubblicato un report in materia di efficacia delle terapie CAR-T per i tumori ematologici dei linfociti B. Relativamente alla leucemia linfoblastica acuta pediatrica al momento, si legge nel documento, è possibile affermare che esista un beneficio piccolo, ma netto e sostanziale rispetto alle attuali chemioterapie di salvataggio. Le stesse conclusioni si hanno per i linfomi a grandi cellule B, mentre l'assenza di sperimentazioni che abbiano confrontato axicabtagene ciloleucel e tisagenlecleucel per i linfomi a grandi cellule B rende impossibile stabilire quali delle due terapie sia più efficace dell'altra.
Se dal confronto tra efficacia clinica lo sguardo si sposta sul rapporto costi benefici sul lungo termine, l'analisi condotta da Icer stabilisce che – limitatamente agli orizzonti temporali osservati – le terapia CAR-T di nuova approvazione portano dei benefici sia in termini di sopravvivenza che di durata e qualità di vita e i prezzi stabiliti appaiono il linea con i benefici clinici. Anche in questo caso però le valutazioni sono limitate e sensibili agli effetti sul lungo termine.
Alle revisioni compiute da Icer si sono affiancate diversi analisi di costo-efficacia negli ultimi tempi. Tra le più recenti, una pubblicata sul Journal of Clinical Oncology, rivista dell'American Society for Clinical Oncology, mostra che – relativamente al tisagenlecleucel per le leucemie linfoblastiche acute – la terapia ha un “valore ragionevole” se riesce a mantenere in remissione una frazione sostanziale di pazienti senza bisogno di ricorrere al trapianto di staminali (CAR-T può rappresentare un'alternativa al trapianto). Diversamente no. In questo scenario, con con un'efficacia ridotta nel lungo termine, il rapporto costo-efficacia potrebbe essere più favorevole nel caso di un abbassamento dei costi.
Si tratta però di prezzi che non riferiscono al costo totale della terapia, che per essere somministrata necessita di strutture e personale adeguatamente formato, preparazione clinica del paziente (come la leucaferesi e la linfodeplezione) e capacità di gestione degli effetti collaterali, anche gravi, che possono insorgere in seguito alla somministrazione del farmaco vivente. Tutto questo, secondo alcune stime, potrebbe far crescere sensibilmente il costo della somministrazione delle terapie.
Anche considerando solo il costo del trattamento si tratta sicuramente di cifre importanti, ma difficili da confrontare con altre terapie esistenti in analisi di appropriatezza e costo-efficacia, sia per la natura del processo produttivo che per le modalità di somministrazione (incluso il possibile utilizzo delle terapie CAR-T non solo come intervento curativo ma anche come terapia ponte, ovvero in attesa e preparazione del trapianto di midollo osseo). Il trattamento con cellule CAR-T prevede infatti tecniche di ingegneria genetica, espansione in laboratorio di materiale vivente e re-infusione nel paziente, in un percorso altamente personalizzato e che richiede strumentazioni e strutture specializzate, ma non è escluso che la progressiva automatizzazione possa portare ad abbassare i prezzi di produzione. Generalmente, inoltre, per CAR-T si parla di un trattamento somministrato una sola volta nella vita e i dati accumulati finora coprono un intervallo relativamente breve per analisi approfondite di costo-efficacia, che comprendano anche i benefici sul lungo termine e i rischi correlati alla terapia. Senza considerare che le sperimentazioni condotte finora riguardano piccoli gruppi, senza controllo, per cui è difficile fare delle analisi che confrontino efficacia e rischi di queste terapie con le indicazioni terapeutiche precedenti per le stesse popolazioni, come nota anche l'Institute for Clinical and Economic Review (Icer). Si tratta nel migliore dei casi di indicazioni indirette.
Detto questo, e a partire dai dati oggi disponibili, lo stesso Icer agli inizi del 2018 ha pubblicato un report in materia di efficacia delle terapie CAR-T per i tumori ematologici dei linfociti B. Relativamente alla leucemia linfoblastica acuta pediatrica al momento, si legge nel documento, è possibile affermare che esista un beneficio piccolo, ma netto e sostanziale rispetto alle attuali chemioterapie di salvataggio. Le stesse conclusioni si hanno per i linfomi a grandi cellule B, mentre l'assenza di sperimentazioni che abbiano confrontato axicabtagene ciloleucel e tisagenlecleucel per i linfomi a grandi cellule B rende impossibile stabilire quali delle due terapie sia più efficace dell'altra.
Se dal confronto tra efficacia clinica lo sguardo si sposta sul rapporto costi benefici sul lungo termine, l'analisi condotta da Icer stabilisce che – limitatamente agli orizzonti temporali osservati – le terapia CAR-T di nuova approvazione portano dei benefici sia in termini di sopravvivenza che di durata e qualità di vita e i prezzi stabiliti appaiono il linea con i benefici clinici. Anche in questo caso però le valutazioni sono limitate e sensibili agli effetti sul lungo termine.
Alle revisioni compiute da Icer si sono affiancate diversi analisi di costo-efficacia negli ultimi tempi. Tra le più recenti, una pubblicata sul Journal of Clinical Oncology, rivista dell'American Society for Clinical Oncology, mostra che – relativamente al tisagenlecleucel per le leucemie linfoblastiche acute – la terapia ha un “valore ragionevole” se riesce a mantenere in remissione una frazione sostanziale di pazienti senza bisogno di ricorrere al trapianto di staminali (CAR-T può rappresentare un'alternativa al trapianto). Diversamente no. In questo scenario, con con un'efficacia ridotta nel lungo termine, il rapporto costo-efficacia potrebbe essere più favorevole nel caso di un abbassamento dei costi.