La malnutrizione ospedaliera è una delle malattie più diffuse dei reparti italiani ed europei, eppure quasi nessuno la diagnostica. Lo dicono, con dati convergenti, due studi recenti. La ricerca, condotta al Centro Hospitalar Universitário de Santo António di Porto, pubblicata di recente su Frontiers in Nutrition, ha analizzato 1.150 ricoveri di Medicina interna e ha rilevato un rischio nutrizionale nel 42,4 per cento dei pazienti. Tre quarti di loro — il 74,4 per cento — non hanno ricevuto alcun supporto nutrizionale, e solo lo 0,7 per cento dei ricoveri ha avuto una codifica di malnutrizione alla dimissione. I costi totali, per i pazienti a rischio, risultavano superiori di circa il 79 per cento, principalmente per la maggior durata della degenza.
Lo studio italiano
Lo studio della Società italiana medici internisti (Simi), coordinato dalla Società Italiana di Medicina Interna su 650 pazienti in 16 reparti distribuiti in 11 regioni e pubblicato a giugno sull’European Journal of Internal Medicine, fotografa una realtà sovrapponibile: il 42,3 per cento dei ricoverati è a rischio di malnutrizione, il 37,3 lo è già al momento dell’ingresso. La prevalenza segue un gradiente geografico marcato, con il Nord (48,6 per cento di malnutriti) che stacca il Centro (38,6) e il Sud (29,6), e si associa in modo robusto a degenze più lunghe e a un aumento delle complicanze infettive durante il ricovero.
Vent’anni dopo Strasburgo, i numeri non si muovono
A vent’anni dalla Risoluzione del Consiglio d’Europa sul Food and nutritional care in hospital, la prevalenza del rischio nutrizionale è rimasta sostanzialmente la stessa. “Il problema non è di conoscenze, ma di implementazione”, osserva Simona Bo, professoressa di Scienza dell’alimentazione dell’Università di Torino e membro della Società italiana nutrizione umana (SINU). “Le ragioni sono multifattoriali. La malnutrizione continua a essere sotto-riconosciuta: lo screening non è ancora sistematico o, quando è presente, non si traduce in un piano di intervento. Pesa anche una scarsa priorità percepita, perché la nutrizione è spesso vista come accessoria rispetto alla patologia acuta”.
Un problema di cattiva organizzazione
A frenare il cambiamento, secondo la docente, sono soprattutto le criticità organizzative: carenza di team nutrizionali strutturati, percorsi non standardizzati, integrazione insufficiente fra medici, infermieri e dietisti, formazione specifica limitata nei corsi universitari e specialistici. “Un nodo centrale è che la malnutrizione è raramente codificata alla dimissione, quindi resta invisibile nei sistemi informativi e nei meccanismi di finanziamento. Senza incentivi non c’è cambiamento”, continua Bo. Il contesto demografico fa il resto: pazienti sempre più anziani, complessi e fragili amplificano un divario che si era già manifestato vent’anni fa.
Peggiorare durante il ricovero
Il dato di Porto sui mancati interventi e sulla quasi assente codifica alla dimissione, secondo Bo, è verosimilmente molto vicino alla realtà italiana, “anche se da noi il problema è poco misurato in modo sistematico, tranne in qualche regione, per esempio la Lombardia”. Esiste poi una quota di malnutrizione che si sviluppa proprio dentro l’ospedale, e che ha un peso tutt’altro che marginale.
“Una parte rilevante di pazienti peggiora durante il ricovero per cause evitabili – spiega la docente – digiuni prolungati per esami e procedure, interruzioni non compensate dell’alimentazione, scarso monitoraggio degli introiti, ritardo nell’avvio della nutrizione artificiale. La malnutrizione non è solo una condizione in ingresso: è spesso un esito dell’organizzazione delle cure”.
Lo screening come “segno vitale”
L’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) raccomanda lo screening nutrizionale all’ingresso da oltre un decennio. “Non servono nuove linee guida – è la posizione di Bo – serve integrazione nei processi clinici e responsabilità chiare”. Il punto di partenza, sostiene, è considerare lo screening alla stregua di un segno vitale: rilevato all’accettazione dagli infermieri, con criteri automatici di attivazione del consulto nutrizionale e percorsi diagnostico-terapeutici predefiniti che generino, in caso di positività, una valutazione dietistica, una prescrizione e un monitoraggio. “Devono diventare indicatori di reparto, monitorati e collegati alla performance: il tasso di screening, il tempo all’intervento nutrizionale, la codifica della malnutrizione. I team nutrizionali non possono restare isole specialistiche. Devono diventare strutture trasversali che facilitano e supervisionano i percorsi nei reparti”.
Il gradiente Nord-Sud
Il gradiente geografico emerso dal Simi-Nutro si presta a letture sovrapposte. “Riflette plausibilmente sia differenze reali di popolazione e complessità clinica, sia differenze organizzative e di sistema, che influenzano la prevenzione e la capacità di identificare e gestire la malnutrizione”, spiega Bo. Al Nord si concentrano più pazienti anziani, complessi e oncologici, fattori che alzano il rischio nutrizionale. Ma esistono anche evidenze indirette di disuguaglianze nell’accesso e nell’integrazione dei servizi di nutrizione clinica, con una distribuzione non uniforme di team dedicati e una variabilità nell’adozione degli screening sistematici. “Paradossalmente, dove i percorsi sono più strutturati si intercetta meglio il rischio, e quindi la prevalenza misurata può anche risultare più alta”.
La ristorazione ospedaliera è terapia
C’è poi il piatto, in senso letterale. La ristorazione ospedaliera resta trattata come servizio accessorio, mentre dovrebbe essere considerata parte integrante della terapia nutrizionale. “In molti pazienti, soprattutto fragili, è il primo e più precoce intervento nutrizionale, spesso decisivo per prevenire il deterioramento durante il ricovero”, sottolinea Bo. Il suo ruolo nel percorso di cura è triplice: preventivo, per evitare il calo degli introiti nei pazienti a rischio; terapeutico, con diete coerenti con il quadro clinico; abilitativo, perché prepara alla continuità nutrizionale dopo la dimissione.
Gli standard considerati non più rinviabili sono quattro, nel rispetto delle norme igienico-organizzative e della sicurezza alimentare. Adeguatezza nutrizionale, con menù progettati su fabbisogni reali di energia e proteine e con opzioni ad alta densità nutrizionale e modulabili, dalle porzioni alla fortificazione alle consistenze. Personalizzazione e flessibilità, capaci di superare la rigidità da mensa e di adattare dieta, orari e modalità di somministrazione alle condizioni cliniche, all’appetito e alla tolleranza del paziente. Monitoraggio sistematico degli introiti, con soglie di allerta che attivino precocemente l’integrazione orale o la nutrizione artificiale. E qualità sensoriale: “Se il cibo non è appetibile, non viene consumato, e quindi fallisce clinicamente”.
La formazione, il punto debole a monte
A monte di tutto resta un problema di formazione. “La nutrizione clinica è poco rappresentata nei corsi di laurea in Medicina, soprattutto negli aspetti pratici e applicativi”, denuncia Bo. Quando è presente, l’insegnamento è frammentato, teorico, schiacciato su pochi crediti e privo di reale integrazione clinica. La proposta della Sinu è di inserirla in modo strutturale nel core curriculum del corso di laurea e delle Scuole di specializzazione, con un focus esplicito sulle competenze pratiche — valutazione nutrizionale, prescrizione, monitoraggio — e sulla gestione di casi reali, dalla malnutrizione ospedaliera al perioperatorio, dalla nutrizione artificiale al paziente oncologico. “Possibilmente con formazione al letto del paziente, non solo in aula”. Perché finché la nutrizione resta un capitolo a margine dei programmi, resta tale anche nei reparti. E i numeri, vent’anni dopo, lo confermano.
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