Abbatti il colesterolo, salvati la vita

ORLANDO - Che sia colpa sua, ormai è assodato: il colesterolo LDL, quello cattivo, è considerato da tempo uno dei maggiori fattori alla base di malattie cardiovascolari come ictus o cardiopatia ischemica, che fanno quasi cinque milioni di morti ogni anno nel mondo. Ma quando si parla di colesterolo alto, non tutti i pazienti sono uguali. In cima alla piramide del rischio ci sono infatti gli individui che per vari motivi non ricavano sufficienti benefici dalle terapie tradizionalmente usate per ridurre i livelli di colesterolo LDL nel sangue: statine e altri farmaci ipolipemizzanti come l'ezetimibe, che vanno sempre aggiunti alle indicazioni sui corretti stili di vita e a una sana alimentazione. Si tratta, per esempio, degli individui con ipercolesterolemia familiare eterozigote (che cioè hanno ereditato da uno dei genitori una mutazione genetica che impedisce all'organismo di produrre il recettore per l'LDL, che ha il ruolo di intercettare la lipoproteina “cattiva” nel sangue e di farla scomporre dalle cellule), ancora più a rischio se hanno già avuto, nel corso della vita, un evento cardiovascolare. Insieme a questi ci sono poi i pazienti che risultano, per motivi diversi, intolleranti alla terapia con le statine, e coloro che, nonostante la terapia, non riescono a ridurre i livelli di colesterolo quanto è loro raccomandato. • NUOVI ANTICORPI MONOCLONALI Per costoro, da qualche anno negli Stati Uniti e più recentemente anche in Europa, sono disponibili gli inibitori della PCSK9, i nuovi anticorpi monoclonali in grado di abbassare il colesterolo LDL a livelli mai visti prima grazie alla loro azione inibitoria sulla proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9, la proteina che riduce la capacità dell'organismo di eliminare il colesterolo “cattivo” nel sangue. E sono proprio questi nuovi farmaci, efficaci e innovativi ma assai costosi, che occupano da qualche anno la scena dei congressi internazionali di cardiologia, come era già successo a Barcellona nell'incontro dei cardiologi europei nell'agosto scorso. L'appuntamento dell'American College of Cardiology di Orlando, dal 9 all'11 marzo, non fa eccezione: è qui, infatti, che Sanofi ha deciso di presentare gli ultimi risultati di Odyssey Outcomes, una delle diramazioni del grande programma Odyssey che dal 2011 valuta su migliaia di pazienti l'efficacia e la sicurezza di alirocumab, l'anticorpo monoclonale che si divide il mercato (in Italia è in fascia A dal marzo 2017) con l'altro inibitore del PCSK9 evolocumab. Obiettivo di Odyssey Outcomes, come ha ricordato Gabriel Steg, cardiologo a capo dello studio e direttore della Coronary Care Unit del Centre Hospitalier Bichat-Claude Bernard di Parigi, era quello di verificare se alirocumab fosse in grado di ridurre più del placebo la morbilità – cioè il numero dei casi di malattia - e la mortalità in pazienti ad altissimo rischio: quelli con livelli elevati di colesterolo LDL anche quando sono trattati con statine alla dose massima tollerata, e che già hanno avuto un evento coronarico acuto. Lo studio, randomizzato e in doppio cieco, è stato condotto su oltre 18 mila pazienti, seguiti per cinque anni. I risultati mostrano come alirocumab in aggiunta alle statine (in questo caso atorvastatina 40-80 mg al giorno e rosuvastatina 20-40 mg al giorno per due settimane) in pazienti con un episodio recente di sindrome coronarica acuta e dunque ad alto rischio, sia in grado di ridurre il numero di eventi avversi cardiovascolari gravi del 15 per cento (in alcuni sottogruppi di pazienti fino al 24 per cento), associato a una riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 29 per cento. Dal punto di vista della sicurezza, l'unica reazione avversa è stata quella a carico del sito di iniezione, più comune nel gruppo trattato con alirocumab che in quello con placebo. • LO STUDIO I risultati dello studio, che pure sono ritenuti positivi dai cardiologi riuniti a Orlando, non spostano però di molto l'asse del problema, che riguarda il rapporto costo/beneficio di questi anticorpi monoclonali. Negli Stati Uniti un anno di terapia a base di inibitori della PCSK9 varia infatti tra i 9 e i 14 mila dollari, e anche in Europa il tema della sostenibilità è all'ordine del giorno. “Sono molecole complesse, e la loro storia è cominciata oltre 15 anni fa. E' inevitabile che il costo sia elevato”, spiega Jay Eldeberg, cardiologo e a capo della ricerca e sviluppo in Cardiologia di Sanofi. “Se il farmaco fosse poco costoso – aggiunge Steg – potremmo usarlo su un numero molto maggiore di pazienti”. Ma così non è, e dunque il suo impiego deve essere limitato solo ai pazienti ad alto rischio per non fare saltare il banco dei sistemi sanitari. In questo senso Sanofi e Regeneron Pharmaceuticals hanno appena annunciato l'intenzione di ritoccare il prezzo di alirocumab negli Usa, sulla base di quanto calcolato dall'Institute for Clinical and Economic Research (ICER) americano, l'organizzazione indipendente che valuta proprio il rapporto costo/beneficio delle diverse terapie: secondo l'ICER, sulla base dei risultati dello studio Odyssey Outcomes è possibile immaginare un costo di 2.300-3.400 dollari per un anno di terapia nei pazienti già colpiti da sindrome coronarica acuta, e di 4.500-8. dollari l'anno per pazienti con livelli di colesterolo LDL superiore a 100 mg/dL in cui la terapia a base di statine non permetta di raggiungere il target desiderato. “Si tratta comunque di farmaci che sono in grado di allungare in modo significativo la vita di pazienti ad alto rischio che prima non avevano altre possibilità”, commenta Francesco Fedele, direttore del Dipartimento di malattie respiratorie e cardiovascolari di Sapienza Università di Roma, “è compito dello specialista, in accordo con le Linee Guida, stabilire quali pazienti ne possano trarre il massimo beneficio”.

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