Salute mentale, gli psichiatri: “Sistema in crisi, non possiamo gestire la pericolosità sociale”

Il sistema della salute mentale italiana segue ogni anno centinaia di migliaia di persone, ma rischia di andare in crisi per una quota minima di pazienti con rilevanza giudiziaria. Nel 2024 i Dipartimenti di salute mentale (DSM) hanno seguito circa 845.000 persone, con oltre 10 milioni di prestazioni erogate e più di 272.000 nuovi accessi nell’anno. Eppure, è sufficiente una quota estremamente ridotta – poco più dello 0,1% dell’utenza – per mettere sotto pressione l’intera organizzazione dei servizi. Si tratta di alcune centinaia di persone inserite nelle REMS, le Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza (ndr. strutture sanitarie residenziali che ospitano persone affette da disturbi mentali che hanno commesso reati, dichiarate incapaci di intendere e di volere, e socialmente pericolose), a cui si aggiungono altre centinaia in lista d’attesa, e di una quota più ampia di pazienti sottoposti a misure di sicurezza o comunque coinvolti in procedimenti giudiziari, che richiedono livelli di controllo, responsabilità e continuità assistenziale molto più elevati rispetto alla media.

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La pericolosità sociale

Una sproporzione che segnala un cambiamento profondo: la psichiatria si trova oggi, nei fatti, sempre più collocata in un’area di confine tra cura e sistema giudiziario, chiamata a gestire non solo il bisogno clinico ma anche la pericolosità sociale, senza che questo passaggio sia stato realmente governato sul piano normativo e organizzativo. Il dato è ancora più evidente se si considera che circa il 30% dei posti nelle strutture residenziali è oggi occupato da persone con misure di sicurezza, segno che una “filiera forense” esiste già, ma in modo implicito, disorganico e senza un chiaro riconoscimento istituzionale. Questo è uno dei temi chiave affrontati in apertura del III Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria e Psicopatologia Forense. Un confronto che si inserisce in un quadro di mutamenti normativi e giurisprudenziali e di progressivo affidamento ai Dipartimenti di Salute Mentale di autori di reato con disturbi psichiatrici, con ricadute dirette sull’organizzazione dei servizi e sulle responsabilità professionali.

“Il sistema della salute mentale funziona, intercetta una quota rilevante di popolazione e produce una grande quantità di attività – spiegano i presidenti Sippf – ma al suo interno esiste un nodo che lo mette in crisi. Per una percentuale minima di pazienti stiamo chiedendo ai servizi sanitari di svolgere anche una funzione che appartiene alla giustizia, con un carico di responsabilità che non è sostenibile”.

Il punto più critico riguarda il sistema delle REMS. A fronte di circa 632 posti disponibili, si stimano circa 750 persone in attesa di ingresso, con conseguenze concrete sulla sicurezza e sulla continuità delle cure. Negli ultimi anni si sono verificati anche episodi gravi, inclusi omicidi commessi da persone in attesa di collocazione. “Questo significa – aggiunge Eugenio Aguglia, copresidente Sippf– che il sistema non riesce a garantire una risposta tempestiva ai casi più complessi, con il risultato di lasciare scoperta proprio l’area a maggiore rischio clinico e sociale”. “Non siamo di fronte solo a un problema di posti – sottolinea Liliana Lorettu, copresidente Sippf– ma a un problema di sistema. Oggi abbiamo un circuito che non riesce a distinguere in modo efficace tra bisogno sanitario e misura detentiva, e questo genera inefficienza, rischi e un uso non appropriato delle strutture”.

A rendere ancora più complesso il quadro è la natura ibrida delle REMS, dove si sovrappongono funzioni sanitarie e giudiziarie. La limitazione della libertà personale risponde a esigenze della giustizia, ma la gestione è affidata al sistema sanitario, con ricadute dirette sulla responsabilità degli operatori. “Esiste un tema evidente di coerenza normativa – spiega Niccolò – perché si chiede ai professionisti sanitari di garantire anche aspetti che non appartengono al loro ruolo. La posizione di garanzia, che ha senso in un atto sanitario come il TSO, diventa problematica quando si applica a una misura detentiva”. “I rapporti con la Magistratura – aggiunge Giuseppe Paterniti, dirigente Sippf– stanno progressivamente ridefinendo le traiettorie di cura nei diversi contesti assistenziali, dagli SPDC ai CSM, fino alle residenze e alle REMS, con una sovrapposizione tra ambiti di cura e di custodia che porta spesso a richieste improprie di controllo sociale”.

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Nessun obbligo di cura

In questo contesto emerge anche un’altra criticità: oggi esiste un obbligo di permanenza nelle strutture, ma non un vero obbligo di cura. Questo produce una contraddizione evidente, con persone inserite nel circuito senza percorsi terapeutici realmente efficaci. Allo stesso tempo, l’ingresso nei servizi di persone con elevata pericolosità sociale determina ricadute organizzative rilevanti, in particolare sul tema della sicurezza di operatori e pazienti, e contribuisce a ridefinire in modo significativo i confini della responsabilità professionale. Il problema si estende anche al carcere, dove la presenza di disturbi psichiatrici è stimata tra il 20% e il 30% della popolazione detenuta, a fronte di una disponibilità di posti nelle strutture dedicate pari a meno dello 0,5%. In un contesto segnato da un sovraffollamento del 138% e da un rischio di suicidio fino a 15 volte superiore rispetto alla popolazione generale, il sistema penitenziario diventa di fatto un ulteriore punto di pressione per la psichiatria, come emerge dal recente Rapporto Antigone.

“Il carcere non può essere solo un luogo di contenimento – osserva Aguglia – ma deve garantire percorsi di cura reali. Oggi invece ci troviamo di fronte a un sistema che rischia di essere un contenitore di disagio psichico senza strumenti adeguati”. “In questo scenario – prosegue Lorettu – la psichiatria è chiamata a confrontarsi non solo con nuovi modelli assistenziali, ma anche con un’evoluzione del proprio ruolo etico e deontologico, sempre più esposto a responsabilità sociali di rilievo”. Sul piano organizzativo, gli esperti indicano la necessità di costruire una vera filiera forense, che integri alta sicurezza, REMS, strutture intermedie e territorio, e di introdurre una figura stabile di raccordo tra sistema sanitario e magistratura. “Serve rendere esplicito ciò che oggi esiste in modo frammentato – concludono i presidenti Sippf – e soprattutto costruire un linguaggio comune tra clinici e magistrati. Ma c’è un punto che non possiamo perdere: quando una persona è pericolosa, non smette di essere un paziente. Se perdiamo questo principio, perdiamo la funzione stessa della salute mentale”.

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