Islanda, una strategia vincente contro l’epatite C: "Qui la prevenzione funziona come vaccino"

REYKJAVIK - E’ il primo paese in Europa a sbarazzarsi dell’epatite C raggiungendo così in anticipo l’obiettivo fissato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, cioè l’eradicazione di questa malattia entro il 2030. Stiamo parlando dell’Islanda che, proprio per questo primato, può rappresentare un caso di studio. Insieme ad altri colleghi provenienti da Francia Inghilterra, Spagna, Germania, Regno Unito e Svizzera siamo andati a vedere qual è la loro ricetta e anche se è vero che le dimensioni del paese e la scarsa numerosità della popolazione la rendono un paese molto diverso dal resto dell’Europa e in particolare dall’Italia, alcune soluzioni sono replicabili. Proprio di recente la Commissione Affari sociali della Camera ha dato il via libera all'indagine conoscitiva sullo stato di eradicazione dell'epatite C in Italia. L'obiettivo è "valutare l'insieme delle politiche di prevenzione ed eliminazione dell'epatite C elaborate dalle istituzioni nazionali e locali". L'indagine dovrebbe concludersi entro il 15 dicembre 2019. I numeri dell’epatite C nel mondo Partiamo dai numeri: si stima che più di 71 milioni di persone nel mondo abbiano l’epatite C e circa 500mila persone ne muoiono. Inoltre, si stima che l’80% delle persone non sia diagnosticata. La malattia non trattata può provocare cirrosi epatica e cancro al fegato. Per questo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha chiesto ai paesi europei di varare dei piani d’azione per eliminare l’epatite C entro il 2030 fissando degli obiettivi precisi. Già entro l’anno prossimo, per esempio, i Paesi dovrebbero ridurre del 30% le nuove infezioni e del 10% il tasso di mortalità. In Islanda, l’epatite C colpisce circa 1.000 pazienti mentre in Italia ci sono 200mila persone con questa infezione. In Italia i decessi attribuiti all'infezione sono circa 12.000, mentre 3.000 sono quelli dovuti all'epatocarcinoma, di cui la cirrosi epatica da HCV è una delle principali cause. Fino ad ora oltre 193.000 persone sono state trattate con i nuovi antivirali e, in poche settimane, nel 97% dei casi sono guarite. Ma ci sono ancora tra i 100.000 e i 350.000 malati invisibili, che in Italia non sono stati affidati ai centri prescrittori. In alcuni casi non sanno di avere l'infezione, in altri casi lo sanno ma non si curano. Screening a tappeto in ospedali e carceri Qual è la ricetta dell’Islanda? "La nostra strategia si è basata prevalentemente sugli screening diffusi a tutti i soggetti a rischio ed è stata portata avanti nell’ambito del progetto The Treatment as Prevention for Hepatitis C in Iceland program, or TraP HepC partito nel 2016", spiega Ragnheiõur Hulda Friõriksdòttir, responsabile del progetto che è stato svolto in collaborazione con l’ospedale universitario di Reykjavic, il governo e Gilead Science che ha fornito gratuitamente i farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) per tutti i pazienti. "Nell’arco di questi tre anni" - spiega l’esperta - "sono stati diagnosticati 741 nuovi casi di cui 703 hanno iniziato una cura e 633 sono guariti". Poiché in Islanda (ma non solo) il 90% dei casi di epatite C sono collegati all’utilizzo di droghe per via iniettiva, il progetto (oltre a campagne di sensibilizzazione sulla popolazione generale) si è svolto con un focus sui tossicodipendenti agendo sia nei centri di recupero che nelle carceri. Per raggiungere i giovani, è stata attivata un’unità mobile per l’accoglienza dei senzatetto o dei tossicodipendenti in difficoltà. Inoltre, sono stati distribuiti opuscoli informativi sia per le strade sia attraverso i social network e sono stati anche offerti dei piccoli incentivi economici a chi accettava di fare il test. Così il numero dei pazienti diagnosticati è salito al 90% del totale e grazie al fatto che Gilead ha fornito gratuitamente i farmaci tutti i pazienti sono stati trattati indipendentemente dalle loro condizioni economiche. Il ruolo del sistema sanitario pubblico Quanto costa questo progetto? Circa un milione di euro per tre anni finanziato con un extra budget dal governo che con ogni probabilità continuerà anche per i prossimi anni. Una cifra che spaventerebbe molte amministrazioni pubbliche: "Per noi questo programma è stato un investimento", chiarisce Maria Heimisdòttir, direttore dell’Icelandic Health Insurance, il loro sistema sanitario pubblico - perchè ci consentirà anche di seguire nel tempo questi pazienti e capire se evolveranno in casi di tumori o cirrosi epatica. Il valore aggiunto di questo progetto sta anche nel fatto che, come effetto delle campagne di sensibilizzazione e della cura dei pazienti diagnosticati, si eviterà il contagio di altre persone. E’ come se avessimo sui pazienti un 'effetto vaccino' del trattamento per l’epatite C. Perciò, l’Islanda può essere un modello anche per gli altri Paesi ma ognuno dovrà personalizzare il programma in base alle specificità locali”. Dall’Islanda all’Italia Certo la prima obiezione che viene in mente è che si tratta di paesi con ‘numeri’ ben diversi. L’abbiamo fatto notare agli esperti che ci hanno illustrato il progetto islandese: “Ci rendiamo conto delle differenze - ha risposto Sigurdur Olafsson, direttore di Epatologia dell’Ospedale universitario Landspitali - ma questo progetto in Italia si potrebbe replicare a livello di singole regioni, per esempio”. Cosa ne pensano i nostri esperti? “Certamente siamo in situazioni molto diverse – commenta Carlo Federico Perno, ordinario di Microbiologia e virologia all’università di Milano – perchè in Islanda la prevalenza è molto più bassa che in Italia e quindi interventi di sanità pubblici sono più facili da realizzare. Però, si può imparare dal loro modello di screening a tappeto come soluzione per far emergere i tanti casi sommersi, che è il nostro grande problema”. Dagli screening settoriali a quelli diffusi Nel nostro Paese, infatti, ci sono pazienti anche giovani che non sanno di essere infettati e non vengono allo scoperto perché noi realizziamo screening settoriali solo su persone con fattori di rischio come, per esempio, i tossicodipendenti, i carcerati, i trapiantati, i pazienti che devono entrare in sala operatoria o i donatori di sangue. Ma non abbiamo un sistema capillare ed è un peccato visto che l’Italia con i nuovi farmaci antivirali ha il tasso di guarigione più alto in Europa con il 97-98% di persone guarite”. Allora è un problema di costi? “In realtà, no – risponde Perno. I test per la diagnosi costano veramente poco, da 0,50 centesimi a un euro al massimo. Piuttosto, è una questione organizzativa e gestionale: bisogna mettere a punto un piano di lavoro a livello delle Regioni per uno screening di massa in un momento in cui c’è una buona attenzione a questo problema, ma ancora non adeguata”. Il caso della Campania A testimonianza del fatto che la ‘ricetta’ islandese può essere replicata, c’è il caso della Campania che è la Regione con il miglior rapporto tra numero di abitanti e pazienti avviati al trattamento. Come ci è riuscita? Anche in questo caso l’obiettivo è stato raggiunto grazie ad una sinergia tra istituzioni, associazioni di pazienti e industria. Per esempio, la Campania è stata la prima regione italiana ad includere EpaC Onlus in un gruppo di lavoro incaricato di elaborare le strategie di eliminazione dell'epatite C a livello regionale. Un altro esempio è la collaborazione tra le strutture dell'Asl Napoli 1 Centro e il Serd 32 di Ponticelli: hanno adottato un programma di screening per tutti i soggetti con tossicodipendenza attiva individuando il 35% di sieropositivi per HCV; hanno poi eradicato l'infezione nella maggior parte dei casi. Sinergie con le associazioni di pazienti La Campania è quella che in media ha preso in carico più pazienti rispetto ai residenti: lo 0,36% della popolazione regionale è stata trattata con i nuovi antivirali, rispetto a una media nazionale dello 0,26%. La Regione negli ultimi 5 anni ha avviato una strategia mirata all’emersione del sommerso e all’immediata erogazione sul territorio delle terapie di ultima generazione, consentendo una vera presa in carico del paziente affetto da HCV. Così è stato possibile sfruttare al meglio in ambito locale il finanziamento previsto dal “Fondo innovativi” grazie anche all’identificazione ed implementazione di un PDTA specifico e ad un confronto costante con le associazioni pazienti. “La Campania è stata la prima regione italiana ad includere EpaC Onlus in un gruppo di lavoro incaricato di elaborare le strategie di eliminazione dell'epatite C a livello regionale” sottolinea Ivan Gardini, Presidente EpaC Onlus. “Essere presenti alle riunioni tecniche ci ha consentito di segnalare e risolvere alcune anomalie amministrative che impedivano l’accesso alle terapie di alcuni pazienti che necessitavano di cure immediate. La Campania, evitando di porre limiti di spesa pur essendo in Piano di Rientro, non ha mai fatto mancare le terapie necessarie per curare i pazienti con HCV, con il risultato di essere la Regione con il miglior rapporto tra numero di abitanti e pazienti avviati al trattamento”. La collaborazione con i Centri per tossicodipendenti In Campania sono stati sviluppati vari modelli di sensibilizzazione e, quando necessario, di semplificazione del percorso di cura anche attraverso punti di accesso più facilmente reperibili sul territorio. Un esempio è la collaborazione tra le strutture dell'Asl Napoli 1 Centro e il Serd 32 di Ponticelli coordinate da Ernesto Claar, Direttore U.O. di Epatologia dell’Ospedale Evangelico Betania – Coordinatore Nazionale della Commissione Epatologica AIGO (Associazione Nazionale Gastroenterologi Ospedalieri. “L’obiettivo prefissato era di eradicare l'infezione da virus C nella coorte di tossicodipendenti attivi in cui la prevalenza dell'infezione è notoriamente più alta, la possibilità di contagio più forte e l'accesso alle cure più difficile. Siamo riusciti a realizzare il "linkage to care" istituendo un punto di assistenza specialistica epatologica all'interno del Serd; abbiamo adottato un programma di screening per tutti i soggetti con tossicodipendenza attiva individuando il 35% di sieropositivi per HCV; abbiamo poi eradicato l'infezione nel 100% dei casi. Abbiamo restituito buone aspettative di vita a 160 persone, di cui molti giovani, e abbiamo migliorato la qualità di vita loro e delle loro famiglie” conclude lo specialista.

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