"Tumore seno, senza mastectomia sale rischio recidiva". Ma la ricerca divide gli esperti

QUALE sia la terapia chirurgica migliore da proporre a una giovane donna con tumore della mammella in fase iniziale è ancora un argomento molto dibattuto. Una corrente di pensiero ritiene che sia sufficiente asportare il quadrante della mammella interessato o addirittura il solo nodulo tumorale. Altri ritengono che si debba procedere a una mastectomia, cioè all’asportazione di tutta la mammella. Finora gli studi clinici non sono stati d’aiuto nel capire se la comparsa di una recidiva locale di malattia possa rappresentare un maggior rischio di diffusione a distanza della malattia e dunque di mortalità. Per questo è stata accolta con grande attenzione una ricerca danese presentata in questi giorni a Torino, dove è in corso il congresso ESTRO 35 (European Society for Radiotherapy and Oncology). 

La ricerca. Lo studio, effettuato da ricercatori dell’Università di Aarhus (Danimarca) e finanziato dalla Danish Cancer Society,  ha dimostrato che le donne di età inferiore ai 45 anni, con tumore della mammella in fase iniziale, non ancora esteso ai linfonodi ascellari e trattate con chirurgia conservativa seguita da radioterapia, presentano un rischio di recidiva locale di malattia superiore del 13% in un arco temporale di 20 anni, rispetto alle donne sottoposte a mastectomia non seguita da terapia radiante.

I dati. La ricerca ha dimostrato inoltre che la comparsa di una recidiva locale raddoppia il rischio di diffusione metastatica del tumore, mentre il rischio di mortalità è superiore di due terzi nelle donne sottoposte a terapia chirurgica conservativa, rispetto a quelle mastectomizzate. Ma tutto questo vale solo per le giovani donne. Al di sopra dei 45 anni, infatti, non è emerso alcun rapporto tra recidive locali e rischio di metastasi e quindi non sono state registrate differenze di mortalità tra le over-45 sottoposte a mastectomia e quelle sottoposte a chirurgia conservativa. Lo studio ha seguito per 20 anni l’andamento clinico di 1.076 donne danesi, che  avevano ricevuto la diagnosi di tumore tra il 1989 e il 1998 ed erano state classificate ‘a basso rischio’, avendo un tumore di piccole dimensioni, senza diffusione ai linfonodi ascellari.  364 di queste donne sono state sottoposte a chirurgia conservativa; le altre 712 a mastectomia. Nessuna di loro è stata sottoposta a chemioterapia, poiché a quell’epoca, la categoria del basso rischio non prevedeva questo tipo di trattamento.

A rischio recidiva le under 45. Nell’arco dei 20 anni successivi al trattamento, a presentare una recidiva locale di malattia era stato il 18% delle donne sottoposte a chirurgia conservativa, contro il 6,7% di quelle mastectomizzate. Tra le donne sottoposte a mastectomia la maggior parte delle recidive sono comparse nei primi 5 anni dall’intervento, o nei primi dieci anni tra le più giovani. Nelle pazienti sottoposte a chirurgica conservativa le recidive locali potevano comparire in qualsiasi momento nell’arco dei vent’anni successivi all’intervento. Il dato clinico importante emerso dallo studio è che nelle donne al di sopra dei 45 anni, sottoposte a chirurgica conservativa, la comparsa di una recidiva locale non risultava associata ad un maggior rischio di metastasi a distanza, né di mortalità a 20 anni, che rimaneva pari a quella delle donne mastectomizzate. Insomma, proporre un trattamento di chirurgica conservativa, seguito da radioterapia a una donna di età superiore ai 45 anni e con tumore della mammella in fase iniziale, rappresenta un’opzione terapeutica sicura ed efficace. Per contro, nelle donne più giovani – ammoniscono gli autori dello studio – questo tipo di trattamento risulta associato con maggior frequenza alla comparsa di recidive locali e di metastasi a distanza, che comportano anche un più elevato tasso di mortalità nei 20 anni successivi al primo intervento.

I ricercatori danesi ritengono che la prossima edizione delle linee guida sul trattamento delle giovani donne con tumore della mammella in fase iniziale e linfonodi negativi debba tener conto delle possibili ricadute negative che un trattamento chirurgico conservativo potrebbe avere sulla loro salute e aspettativa di vita.

I limiti dell'analisi. Lo studio danese presentà però dei limiti. "Si tratta di uno studio interessante ma con molti limiti – commenta Pierfranco Conte, professore di oncologia presso l’università di Padova e direttore dell’Oncologia medica 2 dell’Istituto oncologico veneto – Si tratta di pazienti trattate oltre 20 anni fa, che non hanno ricevuto una chemioterapia adiuvante post-operatoria. Sappiamo invece che sia la chemio che l’ormonoterapia adiuvante riducono molto il rischio di recidiva loco-regionale e di diffusione metastatica. Non sappiamo inoltre di quali sottotipi molecolari di tumore si parla; nelle donne giovani sono più frequenti i tumori più aggressivi, come i cosiddetti tumori ‘triplo negativi’; questi tumori sono caratterizzati da una maggiore aggressività biologica, danno più frequentemente metastasi e recidive loco-regionali; sono sensibili alla chemioterapia, che queste donne non hanno ricevuto. Infine, il tumore triplo negativo è spesso correlato – dato questo che non si conosceva assolutamente negli anni ’80-‘90 – alla mutazione di BRCA1 o BRCA2. Oggi di fronte ad una donna giovane con un tumore triplo negativo si cerca di avere l’analisi mutazionale BRCA 1 e 2 in tempi rapidi perché in questo caso c’è addirittura l’indicazione alla mastectomia bilaterale, in quanto queste donne hanno un rischio molto elevato di sviluppare nel corso della vita un altro tumore anche nel seno controlaterale.

Manca la chemioterapia. In altre parole, le donne considerate in questo studio, non sono state trattate con chemioterapia; molte delle giovani probabilmente avevano un tumore triplo negativo e una parte di questi tumori è causato da questo danno ereditario (la mutazione di BRCA) che oggi viene studiato e che, in caso di positività, indirizza verso la mastectomia radicale, anche bilaterale. "Il fatto che le riprese loco-regionali di malattia – prosegue Conte –abbiano un significato prognostico più negativo nelle donne più giovani, rispetto alle più anziane, è in linea con le caratteristiche molecolari della malattia mammaria. Nelle donne meno giovani sono più frequenti i tumori a recettori ormonali positivi, che rispondono bene alla terapia ormonale, hanno una velocità di crescita molto più lenta, danno metastasi a distanza molto più tardivamente. Anche dopo una recidiva locale, molte di queste donne a recettori ormonali positivi sono guarite dall’asportazione della recidiva locale, a differenza di quelle a recettori ormonali negativi che hanno più propensione a dare metastasi a distanza”.

La chirurgia conservativa rimane lo standard terapeutico. La mastectomia conservativa rimane dunque lo standard terapeutico e rappresenta un'importante evoluzione della chirurgia della mammella che ha anche permesso alle donne di affrontare l’intervento con maggiore serenità. “Al giorno d’oggi – sottolinea Conte – il tumore della mammella in Italia è curabile in quasi il 90% dei casi. La maggior parte di questi studi sulla chirurgia conservativa sono frutto della ricerca italiana e sono stati condotti per circa 30 anni dal professor Umberto Veronesi. Da allora le conoscenze sono aumentate; a quell’epoca non si conosceva ovviamente la differenziazione molecolare della malattia. Oggi queste informazioni le abbiamo e consentono di indirizzare in maniera più mirata verso il tipo più adatto di intervento chirurgico e di terapia in generale. Non bisogna infine cadere nell’errore opposto. Oggi c’è una grande tendenza a ridurre sempre più l’area chirurgica, a irradiare sempre meno la ghiandola mammaria, a non fare la chemioterapia a certe donne. Ma se ognuno fa per conto proprio, il rischio è di arrivare al sotto-trattamento. Che è ovviamente uno grave sbaglio”.